444 1 633 0(553) 034 2205 prof.sinanekici@gmail.com

Prostatit ve Kronik Pelvik Ağrı Sendromu

Prostatit prostatın iltihabi hastalığına verilen isimdir. Prostatit 50 yaşından önce erkeklerde en sık, 50 yaşından sonra ise prostat büyümesi ve prostat kanserinden sonra 3. en sık tanı konulan, oldukça yaygın görülen bir ürolojik hastalıktır.

4 tip prostatit tanımlanmıştır:

Bakterilerin neden olduğu, ciddi alt üriner sistem enfeksiyonu şikayetlerinin olduğu bir durumdur. Genellikle sistit ile birliktedir.

Akut başlayan perine bölgesi, penis ve suprapubik bölgede ağrı, sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, idrar yapmakta zorlanma veya hiç işeyememe, sıkışma ve yüksek ateş en belirgin şikayetlerdir. Genel yorgunluk ve düşkünlük hali, titreme, bazen bulantı ve kusma hatta çarpıntı, tansiyon düşüklüğü, boğulacak gibi hissetme eşlik edebilir.

Akut bakteriyal prostatit ciddi bir enfeksiyon olup sepsise neden olarak hayati tehlike oluşturabilir. Enfeksiyon ajanı idrar yolundan prostat ve mesaneye ulaşır. Nadiren kan veya lenfatikler yoluyla rektumdan bakteriler prostata gelebilir.En sık neden gram negatif bakterilerdir (%60-80 sıklıkta E. Coli, ayrıca Klebsiella, psödomonas). Diğer nedenler gram pozitif bakteriler (sıklıkla enterokok, stafilokoklar) ve cinsel yolla bulaşan üretrit (bel soğukluğu) nedeni olan Neisseria Gonore, klamidya, üreaplazmadır.

Ayrıca prostat biyopsisi sonucu akut prostatit gelişebilir. Akut bakteriyal prostatitli hastaların %10’unda kronik prostatit gelişir.

Bakterilerin neden olduğu, fakat tedaviye rağmen tamamen temizlenememiş bir bakteri odağının prostat içinde kaldığı ve zaman zaman aktif hale gelerek akut prostatit ataklarının ortaya çıktığı bir durumdur. Antibiyotiklere dirençli bakteriler bir araya gelerek etraflarında biyofilm oluştururlar ve böylece vücudun savunma hücrelerinden ve antibiyotiklerin etkisinden korunurlar. Prostat taşlarının içeriği idrarda bulunan maddelerden oluşmaktadır. Bu da reflü sonucu prostat içine yerleşen idrar içeriğinin prostatit ve prostat taşı oluşturduğunu göstermektedir. Prostat taşlarının bakteri içerdiği ve pek çok tedaviye rağmen yok edilemeyen bu bakterilerin akut prostatit atakları oluşmasına neden olduğu gösterilmiştir.

Akut prostatit atakları dışında hasta kronik pelvik ağrı sendromu (KPAS) benzeri şikayetleri gösterebilir. 3 aydan fazla süren prostatit şikayetleri vardır. Kronik bakteriyal prostatit %10 oranında kronik pelvik ağrı sendromuna dönüşebilir. En güncel teori, antibiyotik ile bakteriyal prostatitin başarılı tedavisinden sonra bile immünolojik reaksiyonun kalıcı hale geldiği ve KPAS oluşumuna zemin oluşturduğudur. Prostatiti başlatan ajan ne olursa olsun, bakteri, bakteri olmayan mikroorganizmalar, kimyasallar vs, oluşan immünolojik reaksiyon kalıcı hale gelmekte ve inflamasyon devam etmektedir.

Bakterilerin neden olmadığı, bakteri izole edilemeyen kronik prostatit varlığıdır. KPAS’ın neden kaynaklandığı net olarak açıklanamamıştır. İleri sürülen teoriler vardır: otoimmünite, nöromusküler patoloji, idrar ve içeriğinin prostat içine reflüsü, muskülofasyal spazm, sempatik refleks distrofi. Bu nedenle de etkili tek bir tedavi yöntemi yoktur. Tedavisi komplike ve muhtemel nedenlere yönelik tedaviden oluşur. KPAS hastasının en az 3 aydır olan şikayetleri vardır.

Perine ve suprapubik bölge başta olmak üzere, penis, testisler, kasıklar, bel ve kalçaya vuran ağrılar ve idrar yollarında ağrı belirgin şikayetlerdir. Özellikle boşalma sırasında ve sonrasındaki ağrı sıklıkla görülen belirleyici bir bulgudur. Bu ağrılar sertleşme sorunu ve seksüel bozuklukları da beraberinde getirir. Ayrıca, sık idrara çıkma, zor idrar yapma, sıkışma gibi şikayetler de birlikte görülür. Hastanın yaşam kalitesi ciddi derecede bozulmuştur. Depresyon ve stres sıklıkla görülür. Hastanın bu şikayetleri dönem dönem artma ve azalma gösterir.

İki alt tipi vardır:

  • Tip 3A: İnflamatuvar KPAS: Prostat sekresyonlarında hiçbir bakteri izole edilemez ama prostatta inflamasyon ve ödem vardır. Prostat sıvısında çok sayıda lökosit hücreleri bulunur. Bakteri izole edilemez, ama varsa da bunun bir sebebi bakterilerin küme halinde etrafında koruyucu bir biyofilm tabakasıyla prostat kanalı cidarına yapışık veya tıkalı kanallar içinde bulunmaları nedeniyle alınan örneklerde çıkmamasıdır. Diğer suçlanan mikroorganizmalar üretrit (bel soğukluğu) nedenleri olan Klamidya, Üreaplasma, Mycoplasma, Trichomonastır.
  • Tip 3B: İnflamatuvar olmayan KPAS: Prostat sekresyonlarında hiçbir bakteri izole edilemez ve inflamasyon bulgusu da yoktur. Ama prostatit semptomları çok belirgindir.

Özet olarak KPAS, bakteriyal olmayan kronik prostatit tipi olup, genetik veya anatomik olarak yatkın kişilerde tetikleyici bir faktörle (enfeksiyon, disfonksiyonel yüksek basınçta işemeye ikincil gelişen idrardaki toksik veya immünojenik maddelerin reflüsü, perineal veya pelvik travma) başlayan inflamasyon veya nörolojik hasarın olduğu immünolojik (belki otoimmün), hormonal, musküler, nöropatik ve psikolojik mekanizmaların rol aldığı bir süreçle oluşur.

Hastanın hiç bir şikayeti yoktur. Sıklıkla BPH, prostat kanseri, kısırlık ve yüksek PSA seviyesi olan hastalarda görülür. Prostat sıvısında çok sayıda inflamasyon hücreleri bulunur. Menide ve patolojik incelemede prostatit bulgusu vardır.
  • İdrarını tam boşaltamamış hissi
  • İdrar yaparken zorlanma, çünkü prostat şiş, ödemli ve hassastır
  • Kesik kesik idrar yapma
  • Sık idrara çıkma
  • İdrar yaparken ağrı, yanma hissi
  • Özellikle akut prostatitte sepsis bulguları (tansiyon düşüklüğü, yüksek ateş, çarpıntı, halsizlik, genel durum bozukluğu, bulantı, kusma)
  • Uzun süre oturmayla oluşan ağrı
  • Penis ucuna vuran ağrı
  • Testise vuran ağrı
  • Perineye vuran ağrı
  • Pelvik bölgede ağrı
  • Kasık bölgesinde ağrı
  • Defekasyonda ağrı
  • Ejakülasyon (boşalma) esnasında ağrı
  • Sertleşme sorunu
Kronik prostatitte şikayetler en az 3 aydır devam ediyordur.

Tip 1 ve 2: Akut bakteriyal prostatit ve kronik bakteriyal prostatit: Antibiyotik tedavisi

Tip 3: Kronik prostatit/KPAS: Antibiyotik tedavisi, alfa bloker (intraprostatik reflü olanlarda), 5 alfa redüktaz inhibitörü (duktal ve glandüler dokuların regresyonunu sağlar, bir miktar inflamasyonu da azaltır; benzer etkili fitoterapötik ilaçlar da kullanılmaktadır, saw palmetto gibi), analjezik, antiinflamatuvar, immünomodülatör, pelvik taban fizyoterapisi (myofasyal tetik nokta gevşetmesi), kas gevşetici ilaçlar, bitkisel tedaviler, trisiklik antidepresan ilaçlar, mikrodalga hipertermi ve termoterapi uygulaması, botulinum toksin-A enjeksiyonu, PRP tedavisi, ozon tedavisi, prostata düşük yoğunluklu şok dalga tedavisi, sıcak oturma banyosu, şikayetlerin artışına neden oluyorsa diyet düzenlemesi.

Cerrahi:

Akut prostatitte prostat absesi belirlenirse en uygun yöntem transüretral insizyondur. Prostat kapsülünü geçmiş levatör ani kaslarının arasına girmiş absede transperineal abse insizyonu yapılabilir. Seminal vezikül absesi tespit edildiğinde ultrason altında drenaj veya gerekirse seminal veziküllerin laparoskopik olarak çıkartılması uygulanabilir.

Kategori 2 kronik bakteriyal prostatitte bakteri prostat taşları yüzeyinde kolonize olacağı için nükseden durumlarda radikal transüretral prostatektomi bir tedavi seçeneği olabilmektedir. Kategori 3 için prostatektomi önerilmez. Ancak radikal prostatektomi özellikle enfekte taşları olan ve hiç bir tedaviye yanıt vermeyen bazı hastalarda fayda sağlayabilir.

KPAS semptomları olup mesane boynu obstüksiyonu tespit edilen hastalarda mesane boynu insizyonundan hasta fayda görebilir.


Bu yöntemler arasında 3 yeni tedavi yöntemi, sahip olduğu farklı etki mekanizmalarıyla başarılı sonuçlar ortaya koymaktadır.

Oldukça etkili olduğu gösterilmiştir. Şok dalgalarının oluşturduğu mikrotravmalar sonucu prostat içinde büyüme faktörlerinin salınımı artar, kök hücreleri aktive edilerek prostatit nedeniyle bozulmuş doku hasarı düzeltilir. Prostata düşük yoğunluklu lineer şok dalga tedavisi (LSWT, Renova) önceki kullanılan ESWT’ye göre 4 kat daha etkili ve kısa sürede uygulanmaktadır. Haftada bir defa uygulanan, 20-30 dakika süren, 4 seans halinde uygulanır. Anestezi gerektirmez. Hiçbir yan etkisi yoktur.

Transrektal ultrason eşliğinde, trombositten zengin plazma (PRP-platelet rich plasma) ve ozon karışımı uygulanır. PRP sıvısı içindeki zengin büyüme faktörleri ve onarıcı maddeler prostatit odaklarının onarılması, nöropatik, immünolojik ve musküler nedenlerin tedavi edilmesini sağlar. Ozon tedavisiyle de prostat dokusu içindeki bağışıklık sistemi aktive edilir, dokunun oksijenlenmesi artar, enfeksiyon, inflamasyon tedavi edilir. PRP’nin ozon ile karışımı hem etkisini arttırır hem de ozon etkisiyle diğer nedenler de tedavi edilir.

Üretral uygulanan ozon, doku oksijenlenmesini arttırarak, lokal bağışıklık sistemini aktive ederek, enfeksiyon ve inflamasyonu tedavi ederek, prostatit ve sistit bulgularını tedavi eder. Ozon sahip olduğu etkilerle immünolojik, inflamatuvar, nöropatik, enfeksiyöz ve musküler etyolojik nedenlerin tedavi edilmesini sağlar.

Prostatit patolojisi farklı mekanizmalarla oluşup farklı ilerlemeler gösterebilmektedir. Özellikle KPAS hastaları için hastalığa neden olan mekanizmalar çok farklılık gösterir. Bu nedenle tedavide birkaç nedeni tedavi edebilecek kombine tedavi, tek bir ajan tedavilerden daha başarılı olmaktadır. Bu nedenle kişiye özel değerlendirme yaparak, muhtemel etyolojik nedenlere spesifik tedaviler belirleyip ona göre tedaviyi şekillendirmek daha uygun olacaktır.

Tip 4: Asemptomatik inflamatuvar prostatit: Tedavi gerektirmez. Hasta infertil ise semende lökosit varsa antibiyotik verilebilir.

8