444 1 633 0(553) 034 2205 prof.sinanekici@gmail.com

BPH Tedavisinde Minimal İnvaziv Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Prostatın üretrada oluşturduğu tıkanıklığı bir ölçüye kadar açan, hastalara daha az risk oluşturan, fakat etkinliğinin düşük olması nedeniyle tekrarlanmaya gerek duyulan yöntemlerdir. Bu yöntemlerde ısıtma, mikrodalga, ultrasonik enerji ve dondurma gibi değişik enerji yöntemleriyle BPH dokusu bir miktar küçültülür. İlaç tedavilerine göre daha etkin ama cerrahi tedavilere göre daha az etkin yöntemlerdir. Etkinlikleri ölçüsünde de yan etkileri vardır. Patoloji tahlili için doku elde edilemez. Bu nedenle prostatın orta bölgesinden kaynaklanan veya bu bölgeye geçmiş prostat kanseri odağını tespit etmek mümkün olmaz. Hastalarda erken dönemde ağrılı idrar yapma, hatta bazen bir süre sondalı kalmayı gerektirecek ölçüde idrar yapmakta zorluk görülebilir. Tedavi uygulanan prostat dokusu nekroze olup döküldükten sonra bu tarz şikayetler düzelir. Doğru hastalarda kullanıldıklarında etkinlikleri daha iyidir, hatta bazen cerrahi yöntemlerle elde edilen başarıları elde etmek mümkündür. Bu tedavilerden fayda görmeyenlere cerrahi tedavi uygulanması gerekir.

  1. Termoterapi (Isı Tedavisi): Bu yöntemler orta derecede büyümüş prostatlarda ve orta derecede idrar şikayetleri olan hastalarda faydalı olabilmektedir. Orta lobun da mesane içine doğru büyüdüğü BPH hastalarında bu yöntemler yeterince etkili olmayabilir. Özellikle kalp ve damar hastalarının kullandığı kumadin ve aspirin gibi kan sulandırıcı ilaçlar bu yöntemlerin uygulanabilmesi için bir engel teşkil etmez. BPH dokusundaki küçülme cerrahi ile elde edilen küçülmeden azdır.
  2. Yoğunlaştırılmış Yüksek Enerjili Ultrason (High Intensity Focused Ultrasound, HIFU): Yoğunlaştırılmış yüksek enerjili ultrason dalgalarının kullanılarak, sağlıklı çevre dokuya zarar vermeden prostat dokusunu ısıtarak hücre ölümünü hedefleyen bir tedavidir. Rektal yoldan uygulama yapılır. İşlem sonrası sonda 1 hafta kalır. Bu yöntem henüz deneyseldir.
  3. Mikrodalga Tedavisi (Transurethral microwave thermotherapy, TUMT): Bu yöntemde mikrodalga enerjisi ile BPH dokusu ısıtılarak hücre ölümü oluşturulur. 6-12 hafta içinde ölü hücreler prostattan uzaklaştırılır ve büyümüş doku küçülür. Bu yöntemde özel bir sonda mesaneye kadar ilerletilir. Prostatik üretra düzeyinde yer alan mikrodalga anteni BPH dokusuna mikrodalga enerjisi yayarak doku üzerinde ısınmayı sağlar. Diğer dokuları korumak için de serum sirkülasyonu ile soğutma sağlanır. Bu dokulardaki ısı düzeyi sensörlerce kontrol altında tutulur. Enerji seviyesi kademeli olarak arttırılarak etkili düzeye ulaşılır. 30 dakika süren işlem lokal anestezi altında uygulanabilmektedir. İşlem sonrası prostatta oluşan ödem ve inflamasyon sonucu hasta idrarını yapamayacağından sonda en az 1 hafta kalmalıdır. Hastalarda idrar yaparken yanma ve sızı hissi, sık idrara gitme, idrar kaçırma, sıkışma hissi ve idrarda kan olması görülebilecek sorunlar olup, 3 hafta içinde azalarak düzelir. Bazen sondalı kalma süresi uzayabilmektedir. Hasta seçimi önemlidir. Herhangi bir nedenle üretra darlığı olan, penil protez veya artifisyel üretral sfinkteri olan hastalarda bu yöntem uygulanmamalıdır. TUMT cihazını üreten farklı firmalar değişik modelleri piyasaya sürmüşlerdir. Üretim sırasına göre ilk çıkan modeller Prostatron, Targis, sonra üretilenler Prostalund, CoreTherm, TherMatrx, Prolieve’dir.
  4. Radyofrekans Tedavisi (Transurethral needle ablation, TUNA): Bu yöntemde prostata batırılan özel iğneler aracılığıyla uygulanan radyofrekans dalgaları prostat dokusunda ısınma sonucu hücre ölümüne ve küçülmeye neden olur. Üretraya ve çevre sağlıklı dokulara zarar vermez. Lokal anestezi altında 1 saatten az bir sürede uygulanabilir. Üretrada iritasyon, kanama, obstrüksiyon veya ağrılı mesane spazmlarına neden olabilir. 3-4 gün sondalı kalmak gerekebilir. Hastalar 1-2 gün içinde günlük aktivitelerine dönerler. BPH semptomlarının düzelmesi 2-6 hafta alır. Uzun süreli komplikasyonlar üriner retansiyon, seksüel disfonksiyon olup nadir görülür.
  5. Transüretral Prostat Elektrovaporizasyon (TUVP): Yüksek güçte elektrik akımı kullanılarak elde edilen yüksek ısı prostat dokusuna direkt olarak sistoskop eşliğinde vaportrode ile uygulanarak buharlaşma elde edilir. İşlem 20-65 dakika alır. Sonda 2 gün kalır.
  6. Lazerle Prostat Ameliyatı: Lazer ışınlarının endoskopik yolla idrar yolları içerisinden iletilmesiyle prostat dokusunun buharlaştırılmasıdır. Amaç mesaneye doğru bir kanal açarak idrarın rahat akışını sağlamaktır. Patolojik inceleme için doku alınamıyor olması muhtemel prostat kanseri olabilecek şüpheli durumlarda prostat kanserinin gözden kaçmasına neden olabilir. Lazer enerjisi ile prostat dokusu buharlaştırılıp, idrar kanalı genişletilmektedir. Çok büyük prostatlarda makul bir süre içinde yeteri kadar doku buharlaştırılıp, rahat idrar yapmayı sağlayabilecek bir kanal oluşturmak mümkün olmayabilir. Bu nedenle hastanın lazer tedavisine uygun olup olmadığının, konunun uzmanı olan ürolog hekimlerin değerlendirmesi ve hasta ile karşılıklı görüşmesi sonrasında belirlenmesi gereklidir. Az sayıda hastada prostat kanserine bağlı olarak üretrada tıkanıklık gelişirse lazer tedavisi diğer yöntemler gibi uygulanabilir. Burada bilinmesi gereken en önemli nokta, lazer uygulaması ile kanser asla tedavi edilemez, tedavi edilen idrar yolundaki tıkanıklıktır.

    Potasyum titanil fosfat lazer (greenlight, yeşil ışık) endoskop yardımıyla uygulanır. Lazer enerjisinin dalga boyunun özelliği nedeniyle yeşil ışık verir. 80 watt’lık ilk jenerasyon cihazlardan sonra 120 watt’lık cihazlar üretilmiştir. Birim zamanda alınan doku miktarı da böylece biraz daha artmıştır. Kanama daha az olur. Kan sulandırıcı (aspirin, kumadin) kullanma zorunluluğu olan veya anestezi ve ameliyat riski yüksek hastalarda tercih edilmektedir. Belirli bir sürede buharlaştırılan doku miktarı az olması nedeniyle büyük prostatlarda uygun bir yöntem değildir. Hastaların çoğunda sondanın 1 gün kalması yeterli olur. Hastalar işlem sonrası 2 hafta boyunca efor gerektiren hareketlerden sakınmalıdırlar. Tüm prostat ameliyatları sonucunda görülebilen meninin dışarı çıkmama ihtimali TUR ameliyatına göre daha düşüktür (%60). Diğer minimal invaziv yöntemlere göre kısa sürede sonuç alınır ve uzun süre etkinliği devam eder. Dezavantajları altın standart yöntem olan transüretral rezeksiyona göre daha az doku alınabilir ve mesane iritasyonu ve buharlaştırılan prostat dokusunun altında oluşan koagulasyon alanı nedeniyle haftalarca süren sık sık idrar yapma ihtiyacı, sıkışma hissi ve idrar yaparken yanma görülebilir. Bu durum ameliyat sonrası dönemde hastanın hayat kalitesini bozabilir. Diğer önemli bir dezavantajı ise patolojik inceleme için doku alınamamasıdır. Bu nedenle hastaların muhtemel bir prostat kanseri varlığı açısından mutlaka ameliyat öncesi değerlendirilmesi şarttır.

    Holmium lazer greenlight lazerden farklı olarak hem dokuyu buharlaştırma hem de rezeke edebilme (kesme) yeteneğine sahiptir. Bu yöntemle patolojik inceleme için doku da alınmaktadır.

  7. Prostatik Stent: Cerrahi tedavi uygulanması gereken, fakat genel durum bozukluğu veya diğer tıbbi sorunlar nedeniyle cerrahi uygulanamayacak hastalarda prostatik stent kullanılabilir. Prostatik stentler temel olarak prostatik üretra içine yerleştirildikten sonra açılarak çevre dokuyu etrafa iterek pasajı sağlayan helezonik yay şeklinde materyallerdir.

    Uygulanabilmesi için genel anesteziye     ihtiyaç göstermemesi, lokal anesteziyle kolayca yerleştirilebilmesi ve kanama gibi komplikasyonlarının çok nadir olması avantajlarıdır. Fakat bazen stentin yerleştirilmesi yanlış olabilir veya yerinden kayabilir, iritasyona ve sık idrar yapmaya, idrar kaçırma ve ağrı hissine neden olabilir. Bazen stent üzerinde taş oluşabilir. Stent çıkartılmak istenildiğinde de oldukça zorlanılabilir. Stent tipleri

    • kalıcı metalik stentler
    • vücut sıcaklığına geldiğinde genişleyen metalik stentler
    • bio-degradable (birkaç ay sonra eriyebilen materyalden yapılmış) stentler
    • plastikten yapılmış, gerektiğinde kolayca çıkarılabilen stentler
17