444 1 633 0(553) 034 2205 prof.sinanekici@gmail.com

Radikal Prostatektomi

RADİKAL PROSTATEKTOMİ AMELİYATI NASIL YAPILMAKTADIR?

Radikal prostatektomi, prostat kanserini bulunduran prostat bezinin ve hemen komşuluğundaki seminal veziküllerin tamamının alınması ile hastayı bu hastalıktan kurtarmak (kür sağlamak) amacıyla uygulanan bir cerrahi tedavidir. Lenf nodları da çıkarılacaksa mutlaka geniş alanda lenf nodları çıkarılmalıdır. Bu önemli ameliyatın bir hastaya uygulanması için, hastanın en az 10 yıllık yaşam beklentisi olmalıdır. O nedenle hastanın sahip olduğu diğer hastalıklar da dikkate alınmalıdır.
Radikal prostatektomi lokalize hastalığı olan iyi seçilmiş hastalarda konservatif yöntemlere göre en iyi “kansersiz yaşam” sağlayan tedavi yöntemidir.

Düşük riskli lokalize prostat kanseri: Evre T1a ve 1b prostat kanseri olan hastaların Gleason skoru ve PSA değeri tedavi seçeneğini belirlemekte belirleyicidir. Şüphe var ise, sistematik biyopsi yapılarak prostatın kalan kısmındaki varsa prostat kanseri odakları da örneklenerek daha güvenli Gleason skoru elde edilebilir. Klinik evre T1c kanserlerin %30’unda ileri evre kanser çıkma olasılığı, biyopsi Gleason skorunun gerçek (prostatektomi materyalindeki ) Gleason skorunu göstermedeki yetersizliği ve PSA değerinde değişim olabileceği dikkate alındığında bu grup hastalarda tedbirli olmakta fayda görmekteyim. Bu özelliklere sahip kanseri olan hastalara önerilebilecek tedavi yöntemleri hastanın yaşı ve eşlik eden başka hastalıkları da dikkate alınarak aktif izlem veya radikal prostatektomi olabilir. Evre T2a kanserler tedavi edilmezse %35-55’i 5 yıl sonra ilerlemiş hastalık haline gelmektedir. Eğer evre T2a kanserde GS ≤6 ise, ihtiyatlı olunmalıdır. Çünkü, prostatın başka bir alanında örneklenmemiş yüksek dereceli bir kanser mevcut olabilir. Orta riskli lokalize prostat kanseri: 10 yıldan fazla yaşam beklentisi olan hastalarda önerilen standart tedavi radikal prostatektomidir. Hastalığa bağlı ölüm riskini en aza indirir. Tedavi edilmemiş evre T2b kanserlerin %70’den fazlası 5 yıl sonra ilerlemiş hastalık haline gelir. Yüksek riskli lokalize ve lokal ileri prostat kanseri: Bu nedenle hasta seçimi çok önemlidir. Fayda görecek bu hasta grubunu belirlemek, yapılacak ameliyatın hastaya göre uyarlanmasına karar vermek ve cerrahi sınırda tümör çıkma ihtimalini en aza indirecek cerrahi uygulamayı yapmak bu konuda tecrübeli bir üroonkoloji uzmanı tarafından yapılmalıdır. Çok yüksek riskli ilerlemiş prostat kanseri: Tedavi edilmediğinde çok yüksek riskli ilerlemiş prostat kanserinin ilerleme ve kansere bağlı ölüme neden olma riski yüksektir. Tedavide hem lokal kontrol hem de mikroskopik düzeydeki metastazları tedavi etmek amaçlanmalıdır. Bu nedenle kombine tedavi verilmelidir. Eğer kanserli doku volümü düşük, çevre pelvik dokulara fikse değil ve üretral sfinkter etkilenmemiş ise lokal kontrol amacıyla radikal prostatektomi, çok iyi seçilmiş hastalarda ilk aşama tedavi olabilir. Çünkü bu hastaların üçte birinde radyolojik görüntüleme yöntemleri ve PSA’nın yetersizlikleri nedeniyle ileri evreleme yapılmış olabilir. Sonuçta, radikal prostatektomi sonrası hastaların %35’inde ek bir tedaviye gerek kalmaz. Bu evrede uygulanan radikal prostatektomi öncesi hormon tedavisi verilmesi cerrahi sınır pozitifliği, PSA nüksü ve kansere özgü sağkalım açısından bir katkı sağlamamıştır. Ayrıca hormonal tedavinin maliyeti, belirleyici tedavinin gecikmesi, neden olduğu periprostatik fibrozis ve cerrahi sonrası erektil fonksiyonların düzelmesinde gecikme dikkate alınmalıdır.
Radikal prostatektomi ameliyatı:
  • açık yöntem: radikal retropubik prostatektomi (RRP)
  • kapalı (endoskopik) yöntemler: laparoskopik radikal prostatektomi (LRP) ve robot yardımlı laparoskopik radikal prostatektomi (RLRP) ile yapılabilir.
Bu yöntemleri karşılaştıran çalışmaların sonuçları şu şekildedir: RLRP ile daha az kan kaybı ve daha az kan transfüzyonu ihtiyacı sağlanabilir. Diğer ameliyat komplikasyonları açısından her üç yöntem benzer sonuçlar ortaya koymaktadır. Cerrahi sınır pozitifliği her üç yöntemde benzer orandadır. Kapalı ameliyat yapılan hastalardaki takip süresinin henüz yeterli olmaması nedeniyle, ameliyat sonrası hastalığın nüksü ve tam bir kanser kontrolü açısından karşılaştırma yapabilmek için uzun takip süresine sahip çalışmalara ihtiyaç vardır. İdrar kontrolü ve penil ereksiyonun kontrolü açısından yapılan çalışmalarda idrar tutma ve ereksiyon fonksiyonunun değerlendirmesinde, yapılan çalışmalarda standart bir metoda uyulmadığı için karşılaştırma yapmak henüz inandırıcı değildir. Çok merkezli uluslararası alanda yapılmış geniş çaplı bilimsel çalışmalar da deneyimli ve tecrübeli cerrahlar tarafından yapıldığında her üç yöntemin de benzer sonuçlar (kanama, idrar tutma, erektil fonksiyon, anastomoz darlığı) verdiğini göstermiştir. Kanser kontrolü açısından açık cerrahi az farkla daha başarılı bulunmuştur. Sonuç olarak, açık RRP fonksiyonel anatominin daha iyi anlaşılması, cerra­hi tekniğin gelişmesi ve artan deneyime bağlı olarak komplikasyon oranlarındaki belirgin azalmaya paralel olarak altın standart yöntem olmaya şimdilik devam etmektedir. Fakat, her geçen gün teknolojideki ve aletlerdeki gelişmeler sayesinde endoskopik cerrahi yöntemlerde başarı artmaktadır ve ümit vaat etmektedir. Bu konuda belirli standartlara uyularak hasta alımının yapıldığı her 3 yöntemi karşılaştıran, kontrollü bilimsel çalışmalara ihtiyaç vardır. Her üç cerrahi yöntemde de ameliyat öncesi hasta hastaneye yatırılarak barsak temizliği uygulanır. Ameliyat genel anestezi veya spinal anestezi altında yapılır. Sadece cerrahi teknikte farklılıklar vardır. Ameliyat sonrası takip açısından fark yoktur. Her üç cerrahi yönteme ait erken komplikasyonlar, anestezi riski dahil olmak üzere radikal bir cerrahi olması nedeniyle cerrahi sırasında görülebilecek kanama, rektal yaralanma ve tromboembolidir. Anestezi ve cerrahi tekniklerdeki gelişmeler sonucu bu komplikasyonların görülme sıklığı %1'dir. Daha önceden pelvik bölgeye radyoterapi verilmiş olması, geçirilmiş rektal cerrahi veya iyi huylu prostat büyümesi nedeniyle TUR yapılmış olması radikal prostatektomi sırasında rektal yaralanma riskini arttırabilir. Her üç cerrahi yönteme ait geç dönem komplikasyonlar, idrar inkontinansı, erektil fonksiyon kaybı ve mesane-üretra anastomozu darlığıdır. İnkontinans oranımız %5'in altındadır. Ameliyat sırasında fonksiyonel üretra uzunluğu, hasta yaşı ve üriner sfinkterin korunması önemli faktörlerdir. Ameliyat sonrası erektil fonksiyonun korunmasını etkileyen faktörler arasında hastanın yaşı, prostat kanserinin evresi, Gleason skoru, ameliyat öncesi ereksiyon kalitesi, damar-sinir demetlerinin korunması, hastada görülebilecek anatomik varyasyonlar ve cerrahın tecrübesi en önemlileridir. Tüm bu faktörlerin olumlu olduğu durumlarda erektil fonksiyon %85 oranında korunabilmektedir. Literatürde bildirilen anastomoz darlığı oranı %5'tir. Bizim serimizde hiç bir hastamızda anastomoz darlığı gelişmemiştir. Ameliyat tekniklerinin başarısında en önemli faktör ameliyatı gerçekleştiren cerrahın tecrübesidir. Aksi halde, literatüre dayanılarak verilen başarı oranları genel bir ortalamayı yansıtır. Bu ameliyat tecrübeli bir üroonkoloji uzmanı tarafından yapıldığı zaman her hastaya göre ameliyatın uygulanmasında gerekli uygun değişiklikler yapılarak hem kür elde edilirken hem de komplikasyon oranı minimuma indirilir. Sinir Koruyucu Radikal Prostatektomi: Penisin sertleşmesini sağlayan sinirlerin anatomik topografisi kişiden kişiye değişim göstermektedir. Anatomi çalışmaları damarlara eşlik etmeyen kavernöz sinir uzantılarının da varlığını göstermiştir. Bir çalışmaya göre sinirlerin %48’i posterolateralde yerleşirken, %52’si prostatın lateralinde standart olmayan bir şekilde dağılmaktadır. Bu sinirler damar-sinir demeti içinde olmayıp farklı bir planda yer almaktadır. Doğaldır ki bunların cerrahi sırasında tespit edilmesi mümkün değildir. Bu nedenle günümüzde robotik cerrahi dâhil olmak üzere, en iyi şekilde sinir korunduğu durumda dahi  %100 erektil fonksiyon korunamamaktadır. Çalışmalar pelvik pleksus denilen büyük sinir demetinden prostat seviyesinde 3 ana dal çıktığını ortaya koymuştur: prostatın yan-alt sınırında, rektumun üzerinde, endopelvik fasyanın lateral ve posterior yapraklarının birleştiği periprostatik fasyanın içerisinde, damarlarla birlikte bir ağ demeti halinde seyreden ana sinir demetine ek olarak mesane tabanından seminal veziküllerin etrafından gelip prostatın önüne dağılan bir dal, ve mesane-prostat birleşim hattına da uzanan prostatın önünde ve prostatın kenarında seyreden bir başka dal. Bu sinir demetleri fasya denilen zar benzeri yapılar (fasyalar) içinde çok ince sinir dalları şeklinde bulunurlar. Birbirleri arasında da pek çok bağlantıları vardır. Damar-sinir demeti içinde seyreden hem sinirler hem de damarlar fasyaları delerek geçip prostata, rektuma, çevredeki levator ani kaslarına ve penisteki erektil dokulara dallar verirler. Bu nedenle hem erektil fonksiyonun hem de idrar tutma fonksiyonunun (bir miktar katkısı olması nedeniyle) korunması için cerrahi sırasında bu sinirlerin optimum derecede korunması önemlidir. Cerrah ameliyat sırasında başına yerleştirdiği bir ışık kaynağı ve 5 kat büyüten özel cerrahi gözlük kullanarak anatomik olarak çok derinde yer alan prostatın etrafını saran fasyalar arasında yerleşmiş damar-sinir demetlerini görerek koruyabilmektedir. Pek çok çalışmanın bildirdiği sonuçlara göre genç (<60 yıl), ameliyat öncesi fonksiyonu iyi olan ve bilateral sinir korunmuş hastaların 1 yıl sonunda %85’inde erektil fonksiyon yeterli düzeye gelmektedir. Sinirler korunurken iki farklı teknik uygulanmaktadır:
  • İntrafasyal teknik:
Resimde de görüldüğü gibi prostatın kapsülü ile fasyalar arasından bir planda daha anteriordan başlayan bir diseksiyon yapılarak damar-sinir demeti fasyaları açmadan birlikte korunur. Fasyalar içindeki demetin görünümü benzerlik nedeniyle "Afrodit peçesi (veil of Aphrodite)" olarak adlandırılır. Bu teknikle sinir koruma etkinliği en iyi koşullarda yaşı 60 altında olanlarda, 12 ay sonunda %85-90’a kadar çıkmaktadır. Bu tekniğin dezavantajı, eğer kanserli doku prostat kapsülüne çok yakın ise, cerrahi sınır pozitifliği (geride kanser hücresi bırakma) riskinin artıyor olmasıdır. Bu nedenle seçilmiş hastalarda tercih edilmelidir.
  • İnterfasyal teknik:
Prostat kapsülünün üzerindeki, damar-sinir demetinin altında yer alan fasya tabakası prostat üzerinde bırakılır. Bu teknik ile prostatın posterolateralindeki damar-sinir demeti korunur. Bu teknikle sinir koruma etkinliği biraz daha düşüktür (%65-70). Bu tekniklerin uygulanmasına rağmen henüz sinirlerin dağılımını her yönüyle ispatlayan ve bu konuda fikir birliği oluşturacak bir anatomik veri elde edilememiştir. Sinir koruma yapılmayacaksa ekstrafasyal (fasyaların dışından) yöntem uygulanır.   Hangi teknik kullanılırsa kullanılsın, ameliyat sırasındaki sinirlerin ve damarların çekilmesi, gerilmesi ve tüm damar-sinir yapılarının korunamaması nedeniyle ameliyat sonrası erken dönemde erektil fonksiyon hemen normale dönmeyebilir ve biraz zaman alabilir. Normalde ereksiyon sırasında oksijenli kanı alarak beslenen penis, bu süre içinde ereksiyon olmadığı için beslenemez ve penil erektil düz kas dokularında geri dönüşümsüz beslenme bozukluğu (hipoksi) ve hücre ölümü, takiben fibrozis ve peniste kısalma gelişir. Bu nedenle bu süreyi kısaltmak ve düzelmeyi desteklemek için "penis rehabilitasyonu" uygulanmalıdır. 3 günde bir alınacak penil ereksiyonu sağlayıcı ilaç ile oluşturulacak ereksiyon ile penisin beslenmesi ve anatomik yapısının korunması sağlanmış olur. Ameliyat sırasında dikkat edilmesi gereken önemli bir problem, damar-sinir demeti korunurken pozitif cerahi sınıra (geride kanser hücresi kalması) neden olmaktır. Preoperatif potansı iyi olan her hastaya, klinik evresi 2c’nin ve Gleason skoru 8’in altında ise sinir koruma yapılabilir. Sinir korunacak tarafta kapsüle çok yakın palpe edilebilen kanser kitlesi varsa, damar-sinir paketinin komşu olduğu prostat bölgesinden alınacak dokuda yapılacak frozen çalışması ile korunan damar-sinir paketinde kanserli doku kalıp kalmadığı test edilmelidir. Frozen çalışmasında kanserli doku devamlılığı varsa o tarafın damar-sinir paketi korunmamalıdır. Bazı hastalarda sinir korumadan sakınmak ve ekstrafasyal radikal prostatektomi uygulamak geride kanserli doku bırakmamak için tercih edilmesi gereklidir. Bu durumlar: Mutlak kontrendikasyonlar
  • Ameliyat öncesi erektil fonksiyon kaybı olması
  • Lokal ileri evre hastalık (T3) varlığı,
  • Ameliyat sırasında apekste palpabl tümör varlığı,
  • Gleason derecesi 5’in varlığı,
  • PSA > 20 ng/ml
Göreceli kontrendikasyonlar
  • Ameliyat sırasında damar-sinir demetinin mobilizasyonunda güçlük olması,
  • PRM’de palpabl hastalık (özellikle apekste) varlığı,
  • PSA 10-20 ng/ml olması,
  • Prostat biyopsisinde %50'den fazla Gleason derecesi 4 tümör veya peri-nöral invazyon varlığı olmasıdır.
              Açık radikal prostatektomi: Açık cerrahide 10-15 cm'lik göbek altı orta hat veya daha alt bölgeden yatay bir kesi ile vücut içine girilir. Özel cerrahi aletlerle yeterli görüş alanı elde edilir. Bu yöntemin en önemli avantajı cerrahın dokuyu (normal doku-kanserli doku) parmaklarıyla hissederek, doğru alanda ve doğru planda çalışmasına imkan vermesidir. Radikal prostatektomide öncelikli amaç kanserli dokunun tamamının çıkarılmasıdır. Bu nedenle, tüm prostat, seminal veziküllerin, ejakülatör kanalların bir kısmı ve pelvik lenf nodlarının çıkarılması gereklidir. Erektil fonksiyon kaybı ve inkontinanstan korunmak için üretral sfinkter, mesane boynu, yeterli uzunlukta fonksiyonel üretra ve sinirlerin korunması gereklidir. Tedavinin etkinliği ve morbiditesi arasında çok hassas bir sınır vardır. Özellikle morbiditeden kaçınabilmek ve etkinliği artırmak için her bir hastaya göre değişik modifikasyonlar uygulamaya konulmalıdır. Prostat çıkarıldıktan sonra mesane boynu ve üretra bir sonda kılavuzluğunda karşılıklı dikişlerle birleştirilir. Radikal prostatektomi ameliyatı, özellikle de sinir korunuyorsa incelik ve cerrahi tecrübe isteyen bir ürolojik ameliyattır. Çünkü, kanserli dokuların tümüyle çıkartılması ile optimum düzeyde sinirlerin korunması arasındaki denge çok hassastır. Daha önce prostat kanseri nedeniyle radyoterapi/brakiterapi almış hastalarda kanser kontrol altına alınamamış ve radikal prostatektomi yapılması gerekli ise tek seçenek açık radikal prostatektomidir, bu durumda endoskopik radikal prostatektomi tekniklerini uygulamak hem kanser kontrolünü sağlamaktaki başarısızlığı hem de komplikasyon riskini arttırması nedeniyle uygun değildir. Fakat, bu konudaki yeni gelişmeler yakın vadede bu tür hastalara endoskopik yöntemlerin de uygulanabileceği yönünde işaretler vermektedir.   Açık radikal prostatektomi yönteminde:
  • Herhangi bir anatomik sorun yok ise genellikle kan transfüzyonunu gerektirecek kanama olmamaktadır.
  • Ameliyatı takip eden 2. veya 3. günde genellikle taburcu edilmektedir.
  • Ameliyat sırasında yerleştirilmiş sonda genellikle cerrahiyi takip eden 7-8. günde (bizim serimizde) çekilmektedir.
  • Hastalar ameliyat sonrası 3. haftada rutin işlerine dönebilmektedir.
  • Hasta yaşı 60 altında, ameliyat öncesinde ereksiyon kalitesi tam ise, bilateral sinir koruma sonrasında erektil fonksiyon %85, idrar kontinansı %95 korunmaktadır.
  Endoskopik (Laparoskopik ve Robot Yardımlı) Radikal Prostatektomi Ameliyatı Son 10 yılda laparoskopi teknolojisindeki hızlı gelişmeye paralel olarak, ürolojik ameliyatlarda laparoskopi kullanımı giderek yaygınlaşmıştır. Radikal prostatektominin laparoskopi yöntemiyle yapılmasındaki teknik güçlükleri robot yardımlı radikal prostatektomi ameliyatı ortadan kaldırmıştır. Geldiğimiz noktada, her ne kadar halen açık radikal prostatektomi özellikle kanserden kurtulma açısından altın standart olmaya devam etse de, endoskopik yöntemlerdeki gelişmeler baş döndürücü hızda ilerlemektedir. Endoskopik radikal prostatektomi ameliyatlarının en önemli dezavantajı pahalı ve teknoloji bağımlı olmalarıdır. Laparoskopik ameliyatta, ciltte oluşturulan 0.5-1 cm'lik 5 adet kesiden karın içine sokulan trokar isimli borulardan çalışma kanalları oluşturulur. Bu kanallardan birinden kamera, diğerlerinden özel ameliyat aletleri yerleştirilerek, kamera aracılığıyla ekrana verilen görüntü yardımıyla cerrahi gerçekleştirilir. İşlem sırasında vücut içine karbondioksit  gazı verilmektedir. Açık radikal prostatektomi ile benzer cerrahi prensipler uygulanır. Ameliyat esnasında çıkarılan prostat, ameliyat sonrasında ciltteki deliklerden birinin cilt kesisi 5-6 cm genişletilerek vücut dışına çıkarılır. Laparoskopik ve robot yardımlı cerrahinin en önemli dezavantajı alet yardımıyla dokuya temas edildiği için dokunma duyusunun olmamasıdır. Tamamıyla görsel veriler üzerinden ameliyat yapılır. Bu dezavantajı azaltmayı amaçlayan 3 boyutlu görüntü elde etmeye yönelik gözlük üretimi ve palpasyon duyusunu almaya yönelik teknolojik gelişmeler bu sorunu çözmek üzeredir. Robotik cerrahi sistemin en önemli avantajı 3 boyutlu ve daha net bir görüntü altında, özel tasarlanmış robot kolları sayesinde insan elinin izin vermediği geniş dereceli açılarda hareketler ile çalışılmasına izin vermesi ve cerrahın işini kolaylaştırmasıdır.   Endoskopik cerrahi yöntemlerde:
  • Herhangi bir anatomik sorun yok ise genellikle kan transfüzyonunu gerektirecek kanama olmamaktadır.
  • Açık cerrahiye göre daha az analjezik gereksinimi olmaktadır,
  • Ameliyatı takip eden 2. veya 3. günde hasta genellikle taburcu edilmektedir.
  • Ameliyat sırasında yerleştirilmiş sonda genellikle cerrahiyi takip eden 7. günde çekilmektedir.
  • Daha kozmetik bir görünüm sağlama avantajları vardır.
  • Randomize kontrollü büyük çalışmalar henüz yapılamamış olmasına rağmen, robot yardımlı radikal prostatektominin, laparoskopik ve açık radikal prostatektomiye göre daha hızlı idrar kontrolü ve erektil fonksiyonun elde edilmesini sağladığı yönünde yayınlar vardır. Uzun vadede (12 ay sonunda) erektil fonksiyon ve idrar kontinansı başarısı, tecrübeli cerrahlar elinde açık ve endoskopik cerrahi yöntemlerde benzer orandadır.
  • Kanser kontrolü açısından açık radikal prostatektomi halen en iyi ameliyat tekniğidir.

13