444 1 633 0(553) 034 2205 prof.sinanekici@gmail.com

Prostat Kanseri-Evreleme-Derecelendirme

EVRELEME (TNM EVRELEMESİ) NASIL YAPILIR?

Evreleme işlemi radyolojik ve sintigrafik yöntemlerle elde edilen bilgiler temel alınarak yapılır. TNM evrelemesi yani, Tümör, lenf Nodu tutulumu ve Metastaz (yayılma) değerlendirmesi yapılır.

  • Evre T1a-b: İyi huylu prostat büyümesi nedeniyle ameliyat edilen hastaların prostat dokularında tespit edilen prostat kanseridir. Kanserli doku oranı ?%5 ise evre T1a, >%5 ise evre T1b’dir. PRM, PSA ve ultrasonografide kanser şüphesi yoktur.
  • Evre T1c: Parmakla muayenede hissedilmeyen, ultrasonografide kanser şüphesi olmayan, fakat PSA yüksekliği nedeniyle oluşan şüphe üzerine yapılan prostat biyopsisi sonucu tanı konulan prostat kanseridir.
  • Evre T2a-c: Parmakla muayenede ele gelen, yapılan ameliyat sonucu prostatın patoloji değerlendirilmesinde prostat içine sınırlı olduğu tespit edilen prostat kanseridir.
  • Evre T3a: Parmakla muayenede ele gelen, yapılan ameliyat sonucu prostatın patoloji değerlendirilmesinde prostat kapsülünü geçtiği (mesane boynu dahil) tespit edilen prostat kanseridir.
  • Evre T3b: Parmakla muayenede ele gelen, yapılan ameliyat sonucu prostatın patoloji değerlendirilmesinde prostatın arkasında yer alan seminal veziküllere geçtiği tespit edilen prostat kanseridir.
  • Evre T4: Parmakla muayenede ele gelen, yapılan radyolojik değerlendirme sonucu prostat kanserinin mesaneye, çevre dokulara veya eksternalsfinkter, rektum, levatör kasları ve pelvik duvara girdiği tespit edilen prostat kanseridir.
  • N0: Pelvik lenf nodlarında metastaz(tutulum) olmamasıdır.
  • N1: Cerrahi (radikal prostatektomi) sırasında alınan pelvik lenf nodlarında metastaz olması veya radyolojik incelemede lenf nodu metastazı olmasıdır.
  • M1a: Radyolojik incelemede pelvik bölge dışında lenf nodu metastazı olmasıdır.
  • M1b: Kemiklerde metastaz olmasıdır.
  • M1c: Kemik dışında solid organ metastazları olmasıdır.
prostat_kanseri_metastaz

Eğer tedavi verilmez ise prostat kanserinin evrelerine göre 5 yıl sonunda metastaz yapma riskleri kabaca şöyledir:
Evre T1a: %5
Evre T1b: %35
Evre T1c: %50
Evre T2a: %55
Evre T2b-c: %75-100
Radikal prostatektomi ile elde edilen materyalin incelenmesi sonucu patoloji uzmanı patolojik (p) evre T2a’dan T4’e kadar değişen evre bilgisini içeren rapor verir. Bu raporda, alınan materyalin cerrahi sınırında kanser hücresi ve lenf nodlarında metastaz olup olmadığı bilgisi de yer alır. Patolojik evre ameliyat sonrası hastanın tedavisi ve takibi konusunda yol göstericidir.
GLEASON SKORLAMA (DERECELENDİRME): ÖNEMİ NEDİR, NASIL YAPILIR?
Evre ile birlikte mutlaka dikkate alınması gereken, biyopside tespit edilen kanserli dokunun “ne kadar önemli bir kanser” olduğudur. Bunu belirlemek için kullanılan derecelendirme sistemi Gleason Skorlamasıdır. Kanser hücrelerinin mikroskopik görüntülerinde gösterdikleri normalden farklı yapısal değişimler 1 ile 5 arasında puan (1: normale en yakın, en iyi; 5: normalden çok farklı, en kötü) verilerek derecelendirilir.
Patolog, biyopsi ile elde edilen dokularda en sık karşılaşılan iki farklılık derecesini belirleyip, en sık görülen 1. sırada olmak üzere toplam olarak bir “Gleason skoru” verir. Gleason skoru toplam bir değer olduğu için 2 ile 10 arasında bir değerdir. International Society of Urological Pathology (ISUP) 2005 toplantısında alınan kararlara göre hastalığın prognozunu daha iyi öngörebilecek şekilde Gleason skorlama sisteminde değişiklik yapılmıştır (modifiye edilmiş Gleason skorlama sistemi)

(Şekil):

gleason_skor
gleason_skor_yeni

Prostat kanseri patolojik incelemesindeki 1’den 5’e kadar Gleason dereceleri, B’de modifiye Gleason Skor sistemi görülmektedir.

  • Gleason skoru 2 ile 5 arasında ise, bu normale göre az değişim göstermiş, yani henüz kanser denilemeyecek seviyededir. Bu nedenle biyopsi raporunda kanser değil, adenosis veya atipik yapılar şeklinde belirtilir.
  • Gleason skoru 6 ise, bu kanser normale göre orta derecede değişim göstermiş, yani iyi huylu bir kanserdir.
  • Gleason skoru 7 ise, bu kanser normale göre yüksek derecede değişim göstermiş, yani orta-kötü huylu bir kanserdir.
  • Gleason skoru 8 ise, bu kanser normale göre çok yüksek derecede değişim göstermiş, yani kötü huylu bir kanserdir
  • Gleason skoru 9 ve 10 ise, bu kanser normale göre çok aşırı değişim göstermiş, yani çok kötü huylu bir kanserdir.

Biyopsi dokularında prostat dokusu yok ise tanı için yetersiz olarak değerlendirilmeli ve biyopsi tekrarı yapılmalıdır. İntraduktal karsinom, lenfovasküler invazyon ve prostat dışına taşmış kanser varlığı mutlaka raporda belirtilmelidir. Her bir biyopsi parçasındaki kanser varlığı, uzunluğu ve oranı belirtilmelidir. Çünkü, bu veri kanser volümünün ve dolayısıyla uygulanacak tedavinin belirlenmesinde çok önemlidir. Bir biyopsi parçasında >5 mm veya %50’den fazla kanser varlığı hemen tedavi edilmesi gereken önemli bir kanser varlığına işaret eder. Ayrıca, alınan biyopsilerden sadece birinde küçük bir odakta kanser tespit edilmişse, bu kanser derecesi, uzunluğu ve yüzdesi ile belirtilmelidir. Çünkü, tedaviye karar vermeden biyopsi tekrarı gerektirebilir.
Gleason skoru arttıkça kanserin çoğalma, ilerleme, prostat dışına çıkma ve yayılma yapma ihtimali (agresifliği) artar. Ayrıca, en sık karşılaşılan derecenin yüksekliği de önemlidir. Örneğin Gleason skoru 4+3=7, aynı skora sahip olmasına rağmen 3+4=7’den daha agresiftir.

GEÇERLİ OLAN GLEASON SİSTEMİNDE GÖRÜLEN PROBLEMLER:

Gelason skoru 2-5 artık kanser olarak rapor edilmemektedir. Bu skorlamanın ilk orijinal halinde “skor 6” olarak tariflenen kanserli dokuların hepsinin aynı prognoza sahip olmadıkları, bir bölümünün skor 7 gibi davrandıkları görülmüştür. Bu nedenle bu skor 6’nın bir bölümü artık “Gleason skor 7” olarak kabul edilmektedir (bakınız Şekil B).
Gleason skor 6, 7, 8, 9-10 farklı prognostik özelliklere sahiptir. Fakat yakın zamana kadar bazı gruplar iç içe bulunmaktaydı.

YENİ DERECELENDİRME SİSTEMİNİN DETAYLARI:

Radikal prostatektomi yapılmış >20.000 ve radikal radyoterapi yapılmış >5.000 hastanın patoloji materyalleri üzerinde yapılmış çalışma sonucu, Gleason Skorlamada yeni bir derecelendirme sistemi geliştirilmiştir. Yeni sistemin hastalığın klinik olarak önemli olup olmadığını daha iyi belirlediği ve hastanın prognozunu ve tedaviye yanıtını daha iyi öngördüğü belirlenmiştir. Bu yeni derecelendirme sistemi 2016 World Health Organization (WHO) sınıflamasında yer alacaktır.
Yeni sistem:
1. Derece Grup: Gleason skor 6 ve altı
2. Derece Grup: Gleason skor 3+4=7
3. Derece Grup: Gleason skor 4+3=7
4. Derece Grup: Gleason skor 8
5. Derece Grup: Gleason 9-10

Radikal prostatektomi sonrası prognozu öngörmede Gleason skoru önemli bir göstergedir.
Sırasıyla en iyiden en kötüye prognostik gruplar (5 yıllık nüksüz yaşam süresi olasılığı):
Gleason skoru 6: iyi (%96)
Gleason skoru 3+4=7: orta (%88)
Gleason skoru 4+3=7: kötü (%63)
Gleason skoru 8: kötü (%48)
Gleason skoru 9-10: çok kötü (%26)

Kaynaklar: 
European Urological Association guidelines
American Urological Association guidelines
Epstein JI, Zelefsky MJ, Sjoberg DD, et al. A contemporary prostate cancer grading system: A validated alternative to the Gleason score. Eur Urol (2015).

11