444 1 633 0(553) 034 2205 prof.sinanekici@gmail.com

İlerlemiş Prostat Kanserinde Tedavi Alternatifleri Nelerdir?

1) HORMONAL TEDAVİ

Prostat hücreleri büyüme, çoğalma ve fonksiyon görme gibi fizyolojik ihtiyaçları için androjenlere ihtiyaç duyarlar. En önemli androjen testosterondur. Prostat kanserinin büyümesi ve çoğalması için de testosteron şarttır. Testosteronun %90-95’i testislerde, geri kalanı adrenal bezlerde üretilir. Testosteron üretimi hipotalamus-hipofiz-testislerden oluşan hormonal aks tarafından kontrol edilir. Beyinde hipotalamus denilen bölgeden salgılanan lüteinleştirici hormon salgılayan hormon (luteinizing hormone-releasing hormone, LHRH), yine beyindeki hipofiz bezini uyararak lüteinleştirici hormon (luteinizing hormone, LH) salgılanmasını sağlar. LH testisler üzerine etki ederek testosteron üretimini arttırır. Kana karışan testosteronun bir kısmı östrojene dönüşür. Östrojen de hipotalamusu uyararak testosteron üretimini kısıtlar ve bir denge oluşmasını sağlar.  Testosteron, 5?-redüktaz enzimi ile dehidrotestosteron denilen testosteronun 10 katı etkinlikteki bir forma dönüşür ve doku seviyesinde etki gösterir.
Eğer prostat hücreleri üzerindeki testosteron etkisi ortadan kalkarsa apoptozis (programlı hücre ölümü) ortaya çıkar. Prostat kanseri hücrelerini öldürmek için testosteron etkisini azalttığımız hormonal tedaviye androjen baskılama (yoksunluk, deprivasyon) tedavisi (ABT) denilmektedir. İlerlemiş prostat kanserinin standart tedavisi androjen baskılamasının yapılmasıdır. Hastaların % 80’ininden fazlası ABT’ne olumlu yanıt vermektedir. Ancak bu tedaviden amaç, etkinliği sınırlı olduğu ve hastalığın zamanla hormon tedavisine dirençli hale gelmesi nedeniyle, kür elde etmek değil, gerektiğinde kemoterapi ilaçlarının da desteği ile minimum yan etki ile yaşam kalitesi korunarak hastalığı baskı altında tutmaktır. Bu tedavinin seçimi ve uygulanması hasta ve doktor arasında fayda ve zararlar konuşularak karar verilmelidir. İlaçlar etkileri, yan etkileri ve hastaya ait özellikler dikkate alınarak tercih edilmelidir.
Günümüzde bu konudaki çalışmalar, hormona direnç gelişmesinin önlenmesi, androjen duyarlılığı ve kastrasyona dirençli prostat kanserinin gelişimindeki moleküler mekanizmalar üzerine yoğunlaşmıştır.

Hormonal Tedavi Sonrası PSA takibi

Hormonal tedavi tüm prostat hücrelerini etkileyerek PSA üretimini azaltır. Fakat, prostat kanseri androjen bağımlılıkları farklı heterojen tipte hücre popülasyonlarından oluştuğu için PSA değerinin çok düşük düzeylere inmesi beklenilmez. PSA düşüşüne bakarak yapılan değerlendirmede, önemli oranda androjen duyarlı hücrelerden oluşan tümörlerin hormonal tedaviye yanıtı, androjen bağımsız tümörlere göre daha iyidir. Bununla birlikte PSA’nın yapımı ve salınımı da androjen bağımlıdır ve PSA değerinin düşmesi kanserin kür olduğu anlamına gelmez. Hormonal tedavi ile kanser hücresi aktivitesi baskı altında tutulmaktadır. Bu nedenle hormonal tedaviye cevaben gelişen düşük PSA değerleri dikkatli incelenmelidir.

2) KEMOTERAPİ:

Kastrasyona Dirençli Prostat Kanseri (KDPK)

Uygulanan hormon tedavisi ile serum testosteron seviyesi kastre seviyeye (<50ng/ml) inmesine rağmen, tedavi süreci içerisinde PSA değerinde >2 ng/ml artış olması veya radyolojik progresyon (kemik sintigrafisinde 2 veya daha fazla yeni metastatik lezyon görülmesi veya yumuşak doku metastatik lezyonunun büyümesi veya ortaya çıkması) olması prostat kanserinin artık kastrasyona dirençli prostat kanseri (KDPK) haline dönüştüğünü gösterir. Henüz oluşum mekanizması tam olarak aydınlatılmamış olmasına rağmen, tümör dokusu içinde androjen sentezinin arttığı tezinin en önemli mekanizma olduğu düşünülmektedir. Çünkü, ABT verilirken serum testosteron seviyesi kastre seviyedeyken, tümör dokusu içindeki testosteron seviyesi yüksek seviyede kalmaya devam etmektedir.

KDPK’nde Tedavi Seçenekleri

KDPK’de yaptığı katkı az da olsa LHRH analoglarının verilmesine devam edilmelidir. Serum testosteron seviyesi <50 ng/dl olmadıkça, yani kastrasyonun sağlandığına emin olmadıkça, ikincil hormonal tedaviye başlanılmamalıdır. Başlanılacak ilacın hormon tedavisi mi birincil kemoterapi mi olması gerektiği hususu henüz tartışmalıdır. Semptomatik hastalarda Dosetaksel standart kemoterapi ajanıdır. Ortalama sağkalımda önemli uzama sağlar. Kemik ağrısını azaltır, hayat kalitesini düzeltir. Sipuleucel T hücresel immüniteyi aktive eden bir aşıdır. Pahalı bir yöntemdir.

KDPK Tedavisinde İkincil Kemoterapiye Nasıl Karar Verelim?

Uygun zamanlama hususu henüz netleştirilememiştir. Birincil dosetaksel kemoterapisi alan hastaların tamamı daha sonra progresyon gösterir. Bu noktada bir görüş birincil dosetaksel tedavisine iyi yanıt veren hastalara dosetaksel tedavisini aralıklı olarak vermeye devam etmektir. Bu şekilde hastaların %60’ında PSA cevabı alınır. Bir diğer görüş ise semptomatik metastatik KDPK’de hemen ikincil kemoterapi başlanılmasıdır. Bu amaçla Kabazitaksel kullanılmaktadır. Büyük randomize bir çalışma sonucunda dosetaksele cevap vermeyen veya sonrasında progresyon gösteren hastalarda etkili olduğu ortaya konulmuştur.

Üçüncül Hormon Tedavisinde Hangi İlaçlar Kullanılır?

Dosetaksel tedavisi sonrasında progresyon gösteren hastalarda üçüncü grup hormon tedavisinin (Abirateron ve Enzalutamidin) de etkili olduğu gösterilmiştir. Bugün için, birincil kemoterapi sonrasında KDPK’de progresyon oluştuğunda ikincil kemoterapiye mi geçelim, üçüncül hormon tedavisi mi uygulayalım, ilaçları hangi sırayla uygulayalım sorularının cevabı bilinmemektedir.

Metastatik KDPK’de Kemiğe Yönelik Tedaviler

Kemik metastazları sonucunda kemik ağrısı, omurga kırıkları ve bel fıtığı oluşumu, patolojik kemik kırıkları, spinal kord kompresyonu ve nörolojik hasar oluşabilir. Tedavide amaç, hayat kalitesini düzeltmek, ağrıları azaltmaktır. Kalsiyum ve vitamin D takviyesi yapılmalıdır.
Kemik ağrılarını gidermek için palyatif radyoterapi veya radyoizotop tedavisi uygulanır. Strontium-89 ve samarium-153 radyoizotop tedavide kullanılır. En önemli sorun myelosüpresyon yaptığı için daha sonra verilecek kemoterapi etkinliğini azaltmasıdır. Kemiğe spesifik tek ilaç alpharadindir. Alpharadin radium-223 alpha yayıcıdır. Semptomatik kemik metastazları olan, dosetaksele cevap vermeyen veya progresyon gösteren KDPK hastalarında etkili olduğu, sağkalımı uzattığı  gösterilmiştir.
Kemik rezorpsiyonunu inhibe etmek ve kemik metastazı oluşumunu geciktirmek için bifosfonatlar ve denosumab kullanılır. Kemik ağrısını azaltırlar. İskeletle ilişkili olayları ve patolojik kırıkları azaltır.
Omurga kırıklarının tedavisinde cerrahi ile kemiğe dolgu yapılabilir. Olması muhtemel spinal kord kompresyonu için yüksek doz steroid tedavisi verilir. Radyoterapi uygulanması gerekebilir.

12